Pour la défense d’une orthophonie de secteur

JUILLET 2016 - PAR CHARLOTTE WAGENAAR

Sur 22 744 orthophonistes, seuls 1 718 exercent encore dans la fonction publique hospitalière, chiffre qui ne correspond qu’à 950 temps pleins, et recouvre donc une majorité de contractuels qui n’exercent qu’à mi-, tiers- ou quart temps dans leur service (source : dress répertoire adeli janvier 2014). 48,5 % de ces orthophonistes hospitaliers ont 50 ans et plus. Seuls 5,4 % des orthophonistes de moins de 30 ans choisissent d’exercer à l’hôpital. Point besoin de boule de cristal ni même de calculette pour comprendre que dans le rapport actuel des forces politiques, financières et démographiques, l’orthophonie risque très prochainement de disparaître des lieux mêmes qui l’ont vue naître.

Pour comprendre les raisons de cette désaffection, un bref rappel de l’histoire de la formation initiale s’impose : le certificat de capacité en orthophonie, préparé sous la tutelle des facultés de médecine exclusivement, est créé en 1964. Les études se déroulent alors sur trois années. Les diplômés de cette période exercent, pour 54 % d’entre eux, dans les hôpitaux, et sont classés sur une grille salariale qui leur reconnaît un niveau bac + 2. Un demi-siècle plus tard, en 2013, la profession a considérablement évolué. Son champ de compétences n’a cessé d’être élargi sous l’impulsion des recherches en psychologie du développement et en neurosciences, mais aussi et surtout pour s’adapter aux demandes, toujours plus nombreuses et protéiformes, des patients et de leurs familles. Les études d’orthophonie, qui depuis 1986 formaient déjà les jeunes professionnels sur quatre années, sont élevées au grade européen de Master 2, soit cinq ans de formation universitaire. Pourtant, la grille salariale qui leur est imposée dans la fonction publique hospitalière est toujours la même : bac + 2, soit l’équivalent d’1,06 smic en début de carrière.

Je m’arrêterai ici pour ces considérations factuelles, qui n’ont besoin d’aucun éclairage complémentaire pour expliquer la situation démographique alarmante exposée précédemment. J’aimerais maintenant exposer quelques conséquences de cette situation sur la vie quotidienne des services, des équipes et des familles. Précisons que ces conséquences se retrouvent également dans les établissements médico-sociaux non hospitaliers qui rencontrent la même problématique. Dans nombre de secteurs de pédopsychiatrie et de leurs différentes unités (centres médico-psychologiques, hôpitaux de jour, cattp, consultations d’évaluation…), il n’y a aujourd’hui plus d’orthophoniste. Soit c’est un départ à la retraite non remplacé faute de candidatures, soit c’est une démission car l’orthophoniste, lui-même en situation de précarité, a été obligé de rejoindre, et assez souvent à contrecœur, une pratique libérale. Le poste vacant est, au mieux, morcelé entre plusieurs orthophonistes à temps partiel, avec un turn-over très important et toutes les ruptures de continuité que cela engendre dans les prises en charge, et, au pire, converti pour une autre profession. Ces institutions n’ont donc plus ni orthophonistes, ni moyens pour les accueillir.

Nous savons pourtant que beaucoup des enfants et adolescents en souffrance psychologique reçus dans ces institutions nécessitent, entre autres, une prise en charge orthophonique et, a minima, un bilan de la communication et du langage extrêmement précieux à l’équipe pour contribuer au diagnostic en écartant ou en confirmant le besoin d’une telle prise en charge. Nous savons également qu’il est très difficile, pour beaucoup des familles reçues, d’investir un autre lieu de soins et de faire la démarche vers un cabinet libéral, sachant qu’il leur faudra avancer les frais, mais surtout sachant que la moyenne d’attente nationale pour une prise en charge, étant donné la saturation des orthophonistes libéraux, approche les douze mois. La délégation des soins en ambulatoire est non seulement irréalisable dans le contexte de pénurie démographique actuelle mais aussi préjudiciable à la qualité de la prise en charge et donc au patient. Bien sûr, il n’est pas question ici de dénigrer le travail de mes collègues libéraux, mais il leur est impossible de remplacer un orthophoniste salarié qui serait membre de l’équipe à part entière. En effet, lui seul participe à toutes les réunions de synthèse et donc à l’élaboration du projet de soins pour l’enfant. Lui seul peut répondre rapidement à une demande diagnostique formulée par les médecins de l’équipe, en pratiquant un bilan ou en participant à un groupe d’observation. Lui seul dialogue au quotidien avec les autres intervenants (pédopsychiatres, assistants sociaux, psychologues, éducateurs, psychomotriciens, infirmiers…) pour confronter son regard, affiner le diagnostic, réadapter les soins, et possède donc une connaissance élargie non seulement de l’enfant, mais aussi de la famille et de sa situation sociale. Lui seul peut coanimer des groupes thérapeutiques pluridisciplinaires, y apporter son regard expert sur les habiletés langagières des enfants, et suggérer les techniques et les activités auxquelles lui seul est formé. Lui seul peut faire connaître à ses collègues sa profession complexe et souvent méconnue, afin d’optimiser les orientations et les prescriptions. Et enfin, même s’il faut reconnaître que les orthophonistes libéraux font leur possible pour y assister, bien souvent seul l’orthophoniste salarié peut se rendre aux équipes éducatives programmées avec les interlocuteurs de l’Éducation nationale et de la mdph, en harmonisant au préalable son discours avec les autres membres de l’équipe soignante, ce qui constitue un regard lisible et une force de propositions pour la famille et l’équipe enseignante.

Dans ma propre pratique, à plein-temps en centre médico-psychologique, il m’est souvent arrivé, à l’issue d’un bilan avec un jeune enfant en maternelle ou en primaire, de montrer un dessin de bonhomme assez maladroit à ma collègue psychomotricienne, et d’ainsi bénéficier directement de son avis, ce qui a pu permettre de dépister une difficulté visuelle, spatiale ou praxique passée inaperçue jusqu’alors.

Combien de fois, en réunion de synthèse, les éclairages des psychologues qui suivent l’enfant en thérapie m’ont-ils aidée à mieux comprendre les phénomènes transférentiels opérant dans ma prise en charge, de mieux appréhender certaines réactions de l’enfant en les replaçant dans son contexte psychique et familial, pour contourner les blocages et ainsi gagner de précieuses semaines.

De même, nombre de mes collègues passent la porte de mon bureau pour venir me montrer quelques mots ou phrases écrites par l’un de leurs patients, ce qui a parfois pu permettre de proposer rapidement un bilan ou, au contraire, de rassurer ce collègue, et à travers lui le patient, sa famille et l’école, sur le langage écrit de l’enfant. Dans un groupe thérapeutique coanimé avec des collègues infirmiers et éducateurs, je reformule très souvent et simplifie les consignes en les étayant avec des gestes inspirés du répertoire Makaton, ce qui permet à des enfants très agités simplement parce qu’ils sont en grande difficulté de compréhension verbale de se calmer et d’entrer dans les activités proposées.

Un conte écrit sur plusieurs séances d’orthophonie par un adolescent très inhibé présentant de sévères difficultés à l’écrit a pu fournir des éléments extrêmement intéressants à son psychiatre consultant, d’autant plus que lors des consultations avec lui ce jeune élaborait très peu. Comme le montre ce dernier exemple, la médiation par le langage, la lecture, l’écriture, joue souvent le rôle d’intermédiaire et de préparateur en fournissant au jeune patient les outils pour s’exprimer en thérapie. Elle aide les enfants sans langage oral à s’approprier des mots et à défaut, des signes. Elle accompagne les jeunes présentant un ted à parler de soi, à mettre des termes sur les émotions qui les traversent.Tous ces petits compléments et ajustements semblent dérisoires et pourtant ils représentent, puisqu’il faut vivre avec son époque et entrer dans une logique économique, de précieux gains (de savoir, d’énergie, de temps…) pour les patients pris en charge par l’équipe. Déléguer en ambulatoire, c’est se priver de ces gains. Le fractionnement d’un poste en plusieurs temps partiels n’est pas non plus une solution car pour avoir précédemment exercé à mi-temps, je sais pertinemment que le peu de temps passé dans le service est presque exclusivement consacré aux prises en charges elles-mêmes, et privé de ces échanges interdisciplinaires pourtant essentiels.

Je n’ai pas mentionné ici mes trop rares consœurs et confrères, qui travaillent encore dans les services de neurologie, de gériatrie, d’orl, de pédiatrie et néonatalogie, de rééducation/réadaptation, et demeurent les garants de l’établissement ou du rétablissement rapide de la voix, de la parole, et de la communication chez les patients, parfois dans une pratique, comme celle de l’aphasie consécutive aux accidents vasculaires cérébraux, qui ne saurait souffrir du délai d’attente d’une prise en charge ambulatoire sans perte de chances irréversible pour la récupération du langage.

Derrière ces situations alarmantes se profile un autre problème d’envergure : celui de la formation clinique des futurs orthophonistes. En effet, la disparition des orthophonistes hospitaliers et salariés va de pair avec la raréfaction des lieux d’accueil des stagiaires. Or les patients rencontrés dans le cadre institutionnel sont parfois bien différents de ceux qui fréquentent les cabinets libéraux, le travail en équipe ne peut s’apprendre nulle part ailleurs, et la bonne connaissance des autres professions, si essentielle dans le milieu de la santé, ne peut s’acquérir qu’en les côtoyant, ce qui est rarement le cas en cabinet.

En réaction, partout en France, des cme (commissions médicales d’établissement) ont pris position en adoptant des motions pour soutenir les demandes de revalorisation des orthophonistes. Des associations de patients commencent également à faire remonter aux ars la pénurie croissante de soins orthophoniques à l’hôpital, et à interpeller les députés. De nombreux mouvements (pétitions, articles, communiqués de presse) animent Internet et ses réseaux sociaux, ils mériteraient de prendre de l’ampleur afin d’avertir un public toujours plus large.

Pour conclure, je souhaiterais préciser que, dans le contexte actuel, l’orthophonie est loin d’être la seule victime de la dégradation de l’offre de soins. D’autres corps de métiers sont également touchés par les coupes qui concernent l’ensemble du système sanitaire. N’imaginons pas que, tout à nos revendications, nous sommes inconscients des réalités économiques, car, bien que professionnels de santé, nous sommes aussi des usagers avertis. Mais soyons logiques, affaiblir les services de soins, c’est aller au-devant de conséquences bien plus graves, et de dépenses futures toujours plus lourdes. Tandis que prendre soin de ceux qui soignent, c’est enrayer cette désertification en les incitant à venir, à rester, et à s’investir. Dans le cas particulier des secteurs de pédopsychiatrie, c’est peut-être contribuer à éviter de longs et difficiles parcours en psychiatrie adulte. C’est aider la jeunesse en souffrance, sans distinction de pathologie, de milieu social ou de moyens, à s’approprier les moyens de s’exprimer. Jeunesse et liberté d’expression, voilà pourtant deux sujets au cœur des volontés politiques, et sous le feu des projecteurs médiatiques. Qu’attendons-nous ?

Charlotte Wagenaar. orthophoniste en centre médico-psychologique, Hôpitaux de Saint-Maurice, 1, 2, 3, 4 et 11e arrondissements de Paris.
édito paru dans le numéro 69 : Variations de genre