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N° 74 - Du bébé à l’adolescent, l’impact du traumatisme

Revue publiée en septembre 2017

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Dans le champ de la petite enfance, de l’enfance et de l’adolescence, les circonstances traumatiques ne manquent pas. Les attentats terroristes bien sûr, mais aussi les agressions sexuelles (attentats à la pudeur), la maltraitance, le harcèlement, les séparations et les deuils sont à l’origine de traumatismes qui affectent la vie des enfants et des adolescents. De façon moins bruyante, les interactions précoces, lorsqu’elles sont chaotiques, peuvent aussi générer des microtraumatismes dommageables au développement psychique. Certains enfants ou adolescents cumulent les traumatismes : les mineurs isolés étrangers en sont un exemple édifiant, mais aussi les enfants adoptés marqués par l’abandon, les circonstances du début de leur vie ou leur statut particulier.

Du côté des prises en charge, les réponses se sont diversifiées. L’actualité récente interroge aussi l’organisation logistique des soins qui doivent répondre dans l’urgence alors qu’en temps ordinaire les services sont déjà débordés et affichent des listes d’attente. Pensons l’impensable et interrogeons théorie et pratique pour mieux répondre aux effractions du Réel sur nos patients fragiles, enfants et adolescents.

Jean-Pierre Benoit

Jean-Louis Le Run

Les terribles circonstances de l’actualité, qu’il s’agisse des attentats terroristes ou de la guerre qui sévit en Syrie, posent de façon particulièrement aiguë la question du traumatisme. En effet, comment les enfants et les adolescents confrontés à ces drames réagissent-ils ? Quelles conséquences sur le développement psychique des victimes survivantes ou des témoins de ces violences ? Ou commence le traumatisme, et ou se termine-t-il quand on voit combien l’entourage peut également être atteint par le traumatisme d’un proche ? Face à toutes ces questions récemment reposées et largement médiatisées, il nous a paru souhaitable de revisiter la question du traumatisme.

Elle n’est pourtant pas nouvelle. Freud l’avait déjà maintes fois soulevée que ce soit sous l’angle de la cause des névroses ou de la contrainte de répétition. Si, dans un premier temps, la névrose était reliée à un traumatisme passé dans un corpus théorique qu’il nommait sa neurotica, il l’abandonnait bientôt, dans la fascination de la découverte du fantasme. La psychanalyse appuyée sur la technique de la talking cure, des associations libres est censée lever le refoulement pour permettre de rendre conscients les conflits névrotisants. Lever le voile sur un conflit caché ou oublié ? Rien de tel chez les patients traumatisés qui ne connaissent que trop bien la cause de leur mal.

En 1914, Freud revient sur les névroses de guerre. Après avoir posé la question de l’effraction psychique et de son corollaire, la sidération émotionnelle, Freud, chercheur centré sur la névrose, poursuit son travail théorique à la découverte de « l’au-delà du principe de plaisir », et de la pulsion de mort, en mesurant ses effets sur les résistances dans la cure. Cette recherche laissait à d’autres le traitement des effets traumatiques, faisant du traumatisé le parent pauvre du corpus freudien. Ferenczi viendra apporter une contribution intéressante à la question.

La réalité est pourtant là, et ce sont les guerres et les grands traumatismes de l’histoire qui ont toujours interrogé la psychanalyse. Winnicott a ainsi pris en compte les effets des abandons et des séparations traumatiques sur le développement de l’enfant. Bion a été contraint de former des groupes pour pouvoir traiter les nombreux malades qu’il devait prendre en charge. La psychiatrie américaine confrontée aux problèmes des vétérans de la guerre du Vietnam a relié le traumatisme au stress développant la notion de Post Traumatic Stress Disorder qui s’est imposée au fil du temps. Plus récemment, la résilience est apparue comme la défense la plus adaptée portée au tableau d’honneur du survivant.

Mais, sur le plan théorique, des questions restent vives. Comment comprendre le mécanisme des flash-back post-traumatiques si invalidants ? Pourquoi le traumatisme ne prend-il pas le destin de l’oubli ? Quels sont les mécanismes de l’identification à l’agresseur ? Le traumatisme crée-t-il un dysfonctionnement de novo, ou réveille-t-il des fragilités antérieures ?

Dans le champ de l’enfance on aurait, à tort, tendance à croire ou vouloir croire que l’enfant n’est pas apte à réaliser, qu’il ne comprend pas, ou qu’il oubliera. Bien au contraire, l’immaturité accentue la fragilité et les circonstances traumatiques ne manquent pas : les attentats terroristes, bien sûr, mais les agressions sexuelles (attentats à la pudeur), la maltraitance, le harcèlement, les séparations et les deuils sont autant de circonstances traumatiques qui jalonnent la vie des enfants. « Ce n’est pas parce qu’ils sont petits qu’ils ont un petit traumatisme », a pu dire Florence Askenazy, combattant ainsi l’idée fausse qui ferait de leur naïveté une protection. Dans le champ de l’enfance, il faut rappeler combien Ferenczi avait été pionnier en écrivant en 1933 Confusion de langue entre les adultes et l’enfant. Le langage de la tendresse et de la passion.

De façon moins bruyante, mais tout autant destructrice, les interactions précoces lorsqu’elles sont chaotiques peuvent générer des microtraumatismes dommageables au développement psychique de l’enfant. L’Autre parental, censé pouvoir le protéger en jouant un rôle de pare-excitation, de soutien, de traduction et de donneur de sens, lorsqu’il est défaillant, voire même traumatisant désorganise bouleverse la construction psychique. Le rôle de réponse objectale au « désaide » n’est plus assuré plongeant l’enfant une déprivation ravageuse, au sens de Winnicott. Les dispositifs de soins parents-bébé s’attellent à cette noble tâche de la prévention des traumatismes précoces, qu’ils soient en plein, par l’agression, ou en creux, dans la carence.

Quant à l’adolescent, si l’agir prend le devant de la scène, il ne doit pas faire oublier que des traumatismes du passé parfois impossibles à retrouver peuvent expliquer les passages à l’acte et leur répétition. Les agresseurs ont quelquefois été des victimes d’agression, en particulier dans le domaine des agressions sexuelles. Et plus largement à l’adolescence, Freud avait montré comment une agression sexuelle de l’enfance pouvait, dans l’après-coup pubertaire, prendre tout son sens. Enfin, le cumul, voire la complexité des traumatismes, n’épargne pas certains destins ; les mineurs isolés étrangers appelés aujourd’hui moins prosaïquement mineurs non accompagnés en sont un exemple édifiant.

Du côté des prises en charge, les réponses se sont diversifiées. L’actualité récente interroge l’organisation logistique des soins qui doivent répondre dans l’urgence ; c’est le rôle dévolu aux Cellules d’urgence médico-psychologiques (cump). Elles sont une spécificité française, leurs missions étant confiées à des supports communautaires sous d’autres latitudes. Nous verrons comment les soignants ont eu à s’organiser dans l’urgence dans des cadres thérapeutiques habituels mais aussi sur le terrain en urgence pour se déprendre des expériences limitatives des « corner kids » des premières catastrophes de masse.

Sur les terrains de guerre, lors de catastrophes, d’attentats, et pour tout enfant ou adolescent confronté à des traumatismes, les jeunes patients doivent pouvoir trouver un cadre adapté dans des lieux de soins habités par des soignants qui prennent en compte leur parole, leur détresse en tenant compte de leur immaturité développementale.

Écouter pour le soigner un patient traumatisé sollicite le thérapeute différemment de l’habitude. Le traumatisme peut l’atteindre, le bousculer, interroger ses défenses. Comment écouter et se positionner devant les patients traumatisés ? Pour se souvenir il faut avoir oublié. Alors comment faire quand les retours du traumatique se distinguent des souvenirs, en devenant des réémergences, marquées au fer rouge des traces de la réalité traumatique qui continuent d’effracter le traumatisé, de ces traces encore et toujours imprégnées de la sensorialité de l’évènement. Évitement, banalisation, recherche de résilience, ou, au contraire, admiration et fascination sont les défenses naturelles susceptibles de conditionner la mise en place d’un contre-transfert immédiat qui risque fort de fonctionner comme un repoussoir émotionnel.

Enfin, l’écho du traumatisme dépasse le seul traumatisé et contamine sa famille, son entourage, mais aussi les éducateurs et tout soignant qui en a la charge. Les dispositifs de soin ne doivent pas oublier d’élargir leurs interventions à l’environnement de l’enfant et de l’adolescent, et de prolonger leur implication en s’inscrivant dans la continuité de suivis au long cours tant les effets des traumatismes dépassent souvent les premières interventions d’urgence.

Il faut donc inventer un positionnement, des techniques pour aider au dépassement de la sidération, de l’effroi. Il faut contourner précautionneusement les défenses que peuvent être le déni, le clivage, la répression, défenses pourtant fonctionnelles dans l’immédiat du choc. Aider à se reconnecter à la réalité, réhumaniser la relation, relancer le cours de la vie, proposer un contenant comme réceptacle des émotions… C’est tout un travail psychique, de reconstruction plus que d’interprétation, travail prudent pour éviter les reviviscences, par la parole, l’art et l’action si nécessaire.

Alors, en ces temps difficiles, que d’aucuns auraient cru révolus, devant le réel effractant, tenons bon ! Restons soignants et pensons l’impensable en interrogeant théorie et pratique pour mieux répondre à nos patients fragiles, qu’ils soient enfants ou adolescents.

Éditorial : le bébé, la télé, la tablette et le smartphone
Antoine Leblanc, pédiatre

Le dossier : du bébé à l’adolescent, l’impact du traumatisme

Introduction
Jean-Pierre Benoit, psychiatre, chef de pôle Pédopsychiatrie-Addictologie, Centre Hospitalier de Saint-Denis
Jean-Louis Le Run, pédopsychiatre, médecin chef du 1er secteur de psychiatrie infanto-juvénile de Paris

Le surgissement de l’impensable

Expérience de terrain d'une cellule d'urgence médico-psychologique pédopsychiatrique
Florence Askenazy, professeur de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Service Universitaire de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Hôpitaux pédiatriques de Nice chu-Lenval

Bourreaux d’enfants
Geneviève Welsh, psychanalyste, asm 13

Positionnements professionnels

Le professionnel face au traumatisme de l’enfant
Marie-Laure Léandri, psychologue clinicienne, psychanalyste, Centre Alfred Binet, Centre Evelyne et Jean Kestemberg, asm 13

Réactions contre-transférentielles en terrain de guerre. Extrait d’une recherche sur l’exploration du contre-transfert dans la clinique du trauma
Mayssa’ El Husseini, psychologue clinicienne, Maison de Solenn, Hôpital Cochin

Protéger l’enfant immature

L’enfant et la guerre : quels dispositifs de soins ?
Myrna Gannagé, professeur et chef du département de psychologie, Université Saint-Joseph, Beyrouth

La mère gelée. Quand les manifestations de souffrance du bébé ouvrent l’accès au traitement psychothérapique de la mère traumatisée
Marie-Pierre Blondel, pédopsychiatre, Centre Alfred Binet et Centre Myriam David, Paris

Cancer de l’enfant : effets traumatiques sur la fonction parentale  ?
Marie Bouthier, psychologue, Espace Bastille, Paris
Aurélie Colmon-Demol, psychologue, Espace Bastille, Paris
Émilie Joron-Lezmi, psychologue, Espace Bastille, Paris

L’adolescent traumatisé, la quête de l’élaboration

Sujet-limite et limites du sujet
Sébastien Fournier, éducateur spécialisé en itep

Prise en charge du traumatisme chez l’enfant et l’adolescent. La psychothérapie d’Anna en post-traumatique
Ghislaine Petit-Capiomont, psychologue, psychothérapeute, psychothérapeute, Maison de Solenn, Hôpital Cochin
Jean-Pierre Benoit, psychiatre, chef de pôle Pédopsychiatrie-Addictologie, Centre Hospitalier de Saint-Denis

Traumas sexuels et adolescence. Entre auteurs et victimes ou le bal de dynamiques circulaires
Samuel Lemitre, psychothérapeute, praticien icv, centre Eido

Les détours du trauma lors de la prise en charge des mineurs isolés étrangers
Sevan Minassian, pédosychiatre, Hôpital Avicenne, Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, psychiatrie générale et addictologie, Bobigny
Fatima Touhami, psychologue clinicienne, Maison de Solenn, Hôpital Cochin
Rahmeth Radjack, pédopsychiatre, Maison de Solenn, Hôpital Cochin
Thierry Baubet, professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Université Paris 13, Sorbonne Paris Cité ; Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, Hôpital Avicenne, Bobigny
Marie-Rose Moro, professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Université de Paris-Descartes, chef de service de la Maison de Solenn, Hôpital Cochin

Les tribunes

En direct des pratiques

Les smileys : un levier thérapeutique puissant d’aide à la mentalisation dans une consultation de pédopsychiatrie
Estelle Wallon, pédopsychiatre, secteur de psychiatrie infanto-juvénile, Centre Hospitalier Jean-Martin Charcot, Plaisir
Christine Genet , psychiatre, secteur de psychiatrie infanto-juvénile, Centre Hospitalier Jean-Martin Charcot, Plaisir

Respirer à l’adolescence ou la difficile question de la perte
Claire Peccia-Galletto, psychomotricienne, service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent
Hôpital Avicenne, Bobigny

Post-scriptum

Les troubles du comportement à l’école, de la prévention à la remédiation
Marc Chevallier, professeur ressource troubles psychiques, masesh de Paris

Le cabinet de lecture

La vie réserve des surprises