Clinique et santé publique, l’âge du métissage. L’expérience de la pmi et la stratégie nationale de la santé

NOVEMBRE 2014 - PAR MARIE-CHRISTINE COLOMBO, PIERRE SUESSER

Protection et promotion de la santé, prévention individuelle et collective, éducation pour la santé : la protection maternelle et infantile (pmi) évolue de longue date au sein d’un système de santé demeuré assez peu porteur pour les valeurs qui la structurent. Elle y évolue donc fort discrètement ces dernières années. Or, récemment, la feuille de route gouvernementale pour la stratégie nationale de santé entend redessiner le paysage de la santé en propulsant ces valeurs au-devant de la scène. L’annonce de ce changement de cap constitue donc une invitation à prendre part au renouveau, assurément !

Combinant les dimensions du somatique, du psychique et du social, la pmi est confrontée depuis toujours à un aller-retour entre deux démarches : de la clinique vers la santé publique et de la santé publique vers la clinique. Dès 1970, la loi de santé publique instituant les examens médicaux préventifs pratiqués dans le cadre de la pmi a affirmé le fondement clinique de l'observation du développement de l'enfant, sa norme, ses variantes et ses avatars sous forme de troubles du développement. Ces examens médicaux préventifs sont pris en charge par l'assurance maternité et s'adressent à tous les enfants consultant en pmi ou ailleurs (libéral, hôpital...). Ils donnent lieu à l’établissement de certificats de santé à des âges-clés, permettant ainsi d’établir un état des lieux de nombreux indicateurs de santé, de les référer géographiquement, d’observer leur évolution dans le temps, de mettre en évidence le gradient social qui les affecte. Inscrire le singulier au sein du collectif et construire une représentation de l’intérêt général à partir des problématiques singulières s'est donc imposé dans notre expérience, non sans soulever quelques interrogations. En donner ici quelques exemples illustrés constitue un appel aux pouvoirs publics à relever, à l’occasion de l’élaboration de la nouvelle politique de santé, les défis d’une approche réellement globale et complexe de la santé.

La politique publique de santé s'intéresse de façon croissante à des problématiques jadis référées essentiellement à la sphère des relations sociales, de l'éducation, dans « l'art d'accommoder » les bébés. La stratégie nationale de la santé qui entend inscrire des objectifs de santé dans l’ensemble des politiques publiques afin d’étendre son action sur les déterminants va amplifier cette tendance. Dans le passé, la médecine s'en souciait à travers son modèle biomédical et la santé publique à travers son modèle hygiéniste. Aujourd'hui, l'épidémiologie et la santé publique s'y penchent avec la pertinence revendiquée de grand nombre d’études, et le label de données « probantes » est mis en avant avec fort peu de nuances, en médecine comme dans l’action en santé publique et en prévention.

Ainsi, dans le registre de l'acquisition du langage et de l'entrée dans les apprentissages, des outils de dépistage de masse visent à repérer, à des âges-clés et ce, dès l'école maternelle, les enfants que leurs réponses aux tests situent en-deçà de la norme statistique, qui retiennent légitimement l'attention, et pour qu’ils bénéficient d’aides et des soins adéquats. C'est alors que la santé publique et la clinique sont convoquées pour adopter une approche holistique, c’est-à-dire en n'occultant pas que les difficultés d'accès au langage, aux apprentissages, stationnent au carrefour de l'affectif, du cognitif, du pédagogique, du social, du culturel et dépendent éminemment des antécédents et de l'histoire personnelle et familiale de chacun.

Le dépistage par les professionnels de la santé intègre déjà, en principe, la compétence du clinicien. C’est en tous les cas sur cette base que des outils tels ertl43 ont été conçus par les orthophonistes pour les professionnels de pmi : en prenant en compte, dans le chemin décisionnel proposé, la dimension clinique et les antécédents médicaux et familiaux de l’enfant avant même le calcul d’un score au test.

Lorsqu’on ambitionne de mettre en place une prévention très précoce, une subtilité accrue se doit d’être à l’œuvre. C’est ce que des outils tels Dialogoris ont su développer en exigeant un travail intellectuel approfondi de la part des professionnels de santé. Issu d’une recherche-action en pmi, cet outil combine l’acquisition de préalables théoriques multidisciplinaires au développement des compétences d’observation des professionnels avant de leur proposer des points de repère en matière de promotion, de prévention, de guidance parentale et d’orientation, le cas échéant, vers des prises en charge spécialisées.

Il en va de même du programme de recherche mené par l’association Préaut avec la collaboration de nombreuses équipes de pmi. Il permet de repérer, notamment grâce au travail de prévention réalisé en pmi dans la continuité et de façon contextualisée, des signes laissant présager des troubles sévères du développement de nature autistique. Cela favorise la prise en charge aussi précoce que possible des enfants qui en ont besoin.

Premier écho de notre indispensable dialogue entre santé publique et clinique : le dépistage-débrouillage de masse de difficultés développementales multifactorielles de l'enfant peut emprunter des chemins comportant des outils standardisés pour tous, mais leur prise en compte diagnostique, thérapeutique, pédagogique, et sociale n'a d'autre voie que celle de la contextualisation, c'est-à-dire qu’ils requièrent une approche individualisée et pluridisciplinaire.

Des voix s'élèvent pourtant pour proposer des prises en charge beaucoup plus uniformes dans ce même domaine. Ainsi, un récent rapport en faveur de plus d'égalité sociale dans les crèches prône l'usage de programmes de stimulation langagière dès 18 mois-2 ans pour des enfants dépistés comme « petits parleurs », reposant sur des outils clés en main. Sans entrer dans les soubassements théoriques des approches langagières en question6, l'exemple est ici donné d'une réponse univoque et normalisée au phénomène complexe et hétérogène des conditions favorisant ou non l'entrée dans le langage, sous l'angle d'un programme de « santé publique » prêt-à-porter. Celui-ci, aux dires mêmes de ses promoteurs a montré que, certes, le niveau de langage des enfants concernés a significativement progressé, mais que ces progrès ne se sont retrouvés ni en « langage spontané » ni « dans une situation où ces acquisitions ne sont pas sollicitées, requises ou pas attendues », c'est-à-dire à la maison.

Deuxième écho du dialogue entre santé publique et clinique, celui d'un hiatus cette fois, lorsqu'une approche santé publique appliquée uniformément à des troubles multifactoriels ne se soucie pas assez d'incarner l'aide ou la remédiation proposée dans un processus qui fait sens, et qui situe les parents en toute première ligne sans les disqualifier. Les inégalités dans l'acquisition du langage, que les recherches en santé publique comme en linguistique et en sciences de l'éducation accréditent, appellent certainement plus de sensibilité, plus de réflexion et plus de formation collectives dans les lieux d'accueil de la petite enfance : il s'agit bien d'offrir aux enfants l'environnement le plus riche et engageant sur le plan langagier, d’être tout particulièrement attentifs à ceux qui n'y entrent pas spontanément, mais en l'inscrivant dans la vie et les activités du quotidien qui prennent sens pour chacun et pour tous.

Voici, enfin, une autre apparition récente dans le souci de la santé publique : le soutien à la parentalité. Entourer et accompagner les parents dans la relation et l'éducation de leur tout jeune enfant n'est certes pas une préoccupation nouvelle : les maisons vertes, les lieux d'accueil parents-enfants, les Réseaux d'écoute, d'appui et de soutien aux familles (reaap) y œuvrent depuis bien des années, tout comme les équipes de crèches ou de pmi. Mais, dans le cadre d'approches préventives stéréotypées, de nouvelles techniques sont promues qui s'apparentent au training ou au coaching parental, au risque de formater les pratiques éducatives et de produire un forçage adaptatif précoce, qui, faute de respecter le cheminement singulier du développement de chaque enfant, l'empêche d'intérioriser les processus de socialisation. Nouvel écho du dialogue incontournable entre clinique et santé publique : la visée du soutien à la fonction parentale s'inscrit pleinement dans un objectif de promotion de la santé, à condition d'écarter la tentation de porter des messages à tendance normative, et de s'ajuster au contraire à la dimension fondamentalement intime et personnelle de l'exercice de la parentalité. Cette préoccupation pour la parentalité, enjeu sociétal de prévention, doit donc irriguer l'ensemble de l'exercice des professionnels de la petite enfance, ce qui suppose qu'ils soient eux-mêmes formés et accompagnés à se questionner au long cours sur leurs pratiques, entre réflexion théorique et analyse clinique.

Inversement, la clinique, si elle se prive des apports de la santé publique, s'expose aussi à des impasses. « Lutter » contre l'obésité, le retard de langage ou bien l'excitation de cet enfant, en ignorant ce que la recherche nous apprend de la consommation prématurée des écrans, fréquemment associée à ces phénomènes, et ses conséquences sur les pratiques familiales et sociales, peut conduire à des prescriptions segmentées, « trouble » par « trouble », aux effets symptomatiques bien souvent transitoires et illusoires. Alors même que l'approche raisonnée du rapport aux écrans dans la société d'aujourd'hui, soutenue par une élaboration collective pluridisciplinaire en santé publique, misera non pas sur l'interdit mais sur l'apprivoisement progressif des nouvelles technologies adapté au développement progressif de l'enfant, grâce à l'accompagnement éclairé des adultes qui l'entourent.

Cette nécessaire acculturation mutuelle de la santé publique et de la clinique, face aux enjeux complexes rencontrés en santé infantile et familiale vaut tout autant pour les autres sphères de la santé des personnes et des populations. Puisse la stratégie nationale de santé, la Loi de santé, et les pratiques qu'elles inspireront, s'imprégner de cette dialectique chatoyante que tisse au jour le jour notre école de protection maternelle et infantile bientôt septuagénaire8.

Marie-Christine Colombo, Pierre Suesser. Marie-Christine Colombo, médecin responsable du service de PMI de Meurthe-et-Moselle, vice-présidente du Syndicat national des médecins de PMI (SNMPMI).Pierre Suesser, pédiatre de PMI en Seine-Saint-Denis, président du SNMPMI.
édito paru dans le numéro 62 : L'intersubjectivité, un paradigme du processus thérapeutique